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280/160mmHg的高血压你见过吗?

来源:医学生 2016-04-17 21:50 我要评论

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吓了我一跳!...



投稿人:蚂蚁


   实习完了以后回学校,免不了跟其他实习点的同学吃饭聊天,经常聊到的一个话题就是实习中见过一些什么特殊的病例,这时一般也是饭桌上最热闹的时候,各路大神们各显神通,聊出来的病例足可以拍下一季的doctor house了。轮到我说时,我都会讲一个高血压的病人,许多大神一般都会说:高血压病人比比皆是,这哪能留下深刻印象?各位客官莫急,且听我慢慢道来。


我实习是在北京的一所大型三甲医院,在心内科实习的病区是一个主要做介入的区,主要收治冠心病的病人,科里的老师开玩笑说这里的三分之二的病人都是要带着血管支架出院的。带教老师是科里的住院总,做手术、协调病床、做课题,各种事情忙得飞起来,而我之前也有在内科管病人的经历,所以老师把他的大部分病人“放心地”交给我来管,所以在心内实习的前大半个月都是在和冠心病的病人打交道,对冠心病有了比较深刻的理解。


就这样到了出科前几天,前台护士姐姐打电话过来说新来了病人,叫我去收病人,还神秘一笑“是走着进来的哦”。我一想十有八九又是一个稳定性心绞痛的病人呗,看了一下电脑上录进来的基本信息,XXX,女,52岁,主因血压升高2周入院,门诊血压160/104mmHg……。心里一边纳闷:高血压为什么会收到这里?而且这个血压也不是很高啊,一边拿起笔记本就往病房跑。到了病房,问病查体,主要病史:有高血压病史,血压140-160/100mmHg左右,口服降压药控制(具体是哪两种记不清了),血压控制一般。近两周血压升高,最高达220/140mmHg,口服降压药效果差,血压高时,稍有头痛,无其他症状。


后面给带教老师汇报病例,老师问考虑什么情况,该做哪些检查。因为之前刚好记了一个引起继发性高血压的口诀:两肾原醛嗜铬瘤,皮质动脉和妊高,就按照这个套路答了一遍。老师解释说这个病人之前血压较高但是药物控制良好,现在未停药但是血压急骤升高,考虑继发性高血压,后面继续完善肾上腺CT、肾血管彩超、血、尿儿茶酚胺等检查。最后老师补了一句,这几天先把心电监护监上。就这样,第一天的治疗、检查按部就班进行着,但是病人血压一直控制不好,波动在160-180/100-110mmHg,心电监护的报警器间断性的报警,但是诊断结果出来之前,也没有特别好的降压的办法。晚上查房,主任指示先尽量控制血压,尽快查明原因。


检查和治疗的节奏因为这个病人明显加快了,第二天,护士通知说之前预约的肾上腺CT可以做了,下午正准备带病人去CT室,护士姐姐也正准备撤下心电监护时,我正扶病人坐起来的时候,我瞟了一眼监护仪,吓了一大跳,心电监护上的血压到了280/160mmHg,第一印象是心电监护出了问题,但是也不敢大意,故作镇定又扶着病人躺下,重新绑了袖带,再测,数值没变,马上去通知带教老师,这时候科里的医生都过来了,不知道谁拿了电子血压计过来一测,显示“error”,再测,依旧是“error”,换上水银计,测出来的结果让所有人出了一把冷汗,270/160mmHg。    


 我在想现在的当务之急应该是马上降压,第一印象是用硝普钠,课本上说硝普钠扩张小动静脉,降压快,应该适用这种急症的情况。病房的气氛明显凝重了,主任也赶过来了,果然,主任也是用的这招,但是当时硝普钠护士站没有,得去一楼药房取药,所以开始的时候加大了本来就在静点的尼卡地平的量,但是效果不好,血压依旧高。过了一会,硝普钠回来了,马上给药,感觉真的像见证奇迹一样,不到15分钟,血压开始往下降了,过了半小时左右,血压已经到了240/120左右。这时候主任把硝普钠的量减少了,很快,血压也维持在210/110左右。看着慢慢往下走的血压与主任成竹在胸的样子,大家都松了一口气。后面几个小时,主任又去调了几次滴速,到晚上查房时,血压终于恢复到原来基础值了,终于彻底放心了。查房时,查到这个病人时,带教悄悄地问:你知道刚才为什么不一次性把血压降下来吗?我想了想:为了保证脑或者其他重要器官的血供吧。带教竖起来拇指:“这叫控制性降压,晚上回去看看控制性降压的标准”。


回去的路上,回想起这个下午的表现,还是挺满意的,也觉得好惊险,如果没瞟一眼心电监护,可能刚把病人扶下床,就会发生严重的脑血管事件,那我职业生涯的first blood可能就奉献出去了,更重要的病人可能因此而送出宝贵的生命。


回去以后了解了控制性降压,在此科普一下:1、初始阶段(1h以内)降压目标不超过降压不超过治疗前25%2、随后2-6小时,血压降到160/100的比较安全的水平。3、如果能够耐受,在1-2天内降到正常水平。4、如果不能耐受,在1-2周内降低到正常水平。


后面遗憾的是,我出科了,没有全程的跟完这个病人,但是还是抑制不住内心的好奇,到底是什么导致了这么高的血压,后面微信问科里的师姐,果然,也在我们的预料之中,双侧肾动脉狭窄。师姐说这个病人后面做了支架植入术,带了几个支架,出院时血压也有了很大改善,再没有出现那么吓人的血压了。


经历这件事以后,愈发感觉到牢固的专业基础、细致的观察能力、良好的沟通能力简直就是内科医生三头六臂中的三个头,缺一不可。而对于我们这些刚上临床的菜鸟级医生而言,我们的漫漫长路才刚刚开始。

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